金华市大病保险实施细则政策解读

一、制定背景

根据《浙江省人民政府办公厅关于加快建立和完善大病保险制度有关问题的通知》（浙政办发〔2014〕122号）、浙江省人力资源和社会保障厅等5部门《关于进一步完善大病保险制度的通知》（浙政办发〔2017〕135号）、《金华市人民政府办公室关于印发金华市大病保险实施办法的通知》(金政办发〔2017〕105号）文件要求，我们制定了实施细则。

二、主要政策解读

《细则》共包括参保缴费、保障待遇、基金管理、大病保险承办、政策衔接等五部分内容。

（一）参保缴费

实施当年，大病保险基本保费个人缴纳部分，职工基本医疗保险参保人员在2018年1月征收，城乡居民基本医疗保险参保人员，由各县（市、区）根据征缴工作安排确定征缴期，在2018年6月底前完成征缴。选缴保费征缴期确定为2018年1月至5月。

（二）保障待遇

1.视同连续满三年人员。实施当年在征缴期内缴纳选缴保费的；新生儿在出生后30日内缴纳城乡居民基本医疗保险费时缴纳选缴保费的。大病保险待遇与基本医疗保险待遇的生效时间一致，基本医疗保险待遇中断、终止的，大病保险待遇同时中断、终止。

2.个人支付的自理费用是指基本医疗保险目录中乙类项目、乙类药品等需先由个人支付一定比例的费用。合理治疗必需的医用材料是指浙江省医保目录内医用材料超适应症和超限额费用。

3.大病保险与基本医疗保险、医疗救助实行一站式结算，参保人员多次住院的，其中一次需重新结算基本医疗保险和大病保险待遇的，仅对本次住院待遇进行重新结算，已结算的其他次数不再重新结算。

（三）基金管理

1.每年11月下达市区、各县（市）征收计划。征收计划包括基本保费征缴额、选缴保费选缴率及征缴额。未完成大病保险基金年度收入计划的收支缺口由该县（市、区）财政全额承担。

2.各县（市）应按规定及时上缴大病保险保费，保障大病保险待遇按时足额支付。对未及时上缴县（市），市级统筹基金暂不予支付，由县（市）原大病保险结余资金先行垫资，上缴到位后由市级统筹基金支付。

（四）大病保险承办

采用商业保险公司与政府盈亏共同分担的方式购买大病保险产品。按收支平衡、保本微利、收益与风险对等原则，盈亏分担比例控制在盈亏额的10%-15%，具体盈亏分担比例招标确定。运营成本主要用于投入专业工作人员、完善信息系统、政策宣传培训、业务经办保障等。

（五）政策衔接

原政策报销水平优于统筹后政策的，允许县（市）设立过渡期政策（时间截至2018年6月30日），过渡期结束后，按规定程序废止大额补充医疗保险政策、原大病保险制度。明确金华市区原大额补充医疗保险与大病保险政策衔接方案。

三、实施时间

2018年1月1日起，与《金华市大病保险实施办法》同时实施。

解释单位：金华市人力资源和社会保障局

解 释 人：石永进

联系电话：0579-82468557