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关于印发金华市区基本医疗保险定点医疗机构协议管理实施办法的通知

  ZJGC13-2018-0006

  金人社发〔2018〕51号

市区各参保单位、各医疗机构:

  《金华市区基本医疗保险定点医疗机构协议管理实施办法》已经修订,现印发给你们,请按照执行。

  

 

金华市人力资源和社会保障局 金华市卫生和计划生育委员会

  2018年5月29日

  

 

金华市区基本医疗保险定点医疗机构协议管理实施办法

  第一章 总 则

  第一条 为保障医疗保险参保人员享受方便快捷的医疗服务,根据人力资源社会保障部《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》(人社部发〔2015〕98号)、《金华市人民政府关于印发金华市区基本医疗保险实施办法的通知》(金政发〔2012〕50号),制定本办法。

  第二条 本办法所称的定点医疗机构,是指金华市社会保险事业管理局(以下简称市社保局)经评估,同意与医疗机构签订服务协议的,为市区基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

  第三条 金华市人力资源和社会保障局(以下简称市人力社保局)结合市区区域卫生规划、深化医药卫生体制改革要求,统筹考虑医药服务资源配置、服务能力和特色、医疗保险基金的支撑能力和信息系统建设以及参保人员就医意向等因素,制定基本医疗保险区域定点规划,规范准入条件,建立退出机制,确保定点医疗机构健康规范运行。

  第二章 医疗机构定点准入范围和条件

  第四条 基本医疗保险定点医疗机构的准入范围:

  (一)综合医院、中医院、中西医结合医院、民族医院、专科医院;

  (二)卫生院、妇幼保健院(所);

  (三)各类门诊部及诊所;

  (四)社区卫生服务机构;

  (五)企事业单位医疗机构。

  第五条 基本医疗保险定点的医疗机构准入条件:

  (一)持有《医疗机构执业许可证》,符合区域卫生规划和医保定点规划。

  (二)开业6个月(含)以上,群众反映良好,无不良投诉,无医疗责任事故。

  (三)近1年内(不足1年的自开办之日起算,下同),未受过卫计、市场监督、物价等政府有关部门的行政处罚。

  (四)规范经营,近2年内无非法行医、非法医疗广告、诊室外包等不规范经营行为。

  (五)有与开展医疗保险服务相适应的医疗设备,规范的管理制度(内部管理制度、财务管理制度和信息系统管理制度),以及符合财务制度规定的结算帐户,工作人员依法参加各项社会保险(退休除外)。退休人员需提供劳务合同。

  (六)住院定点的医疗机构,床位数不少于20张(城乡卫生服务中心不少于10张),医院面积除以床位数不少于45平方米,工作人员数不少于床位数的1.3倍,卫生技术人员占全部工作人员的比重不低于85%;配备负责医保工作的专职人员至少1人。

  (七)各种类型门诊部及诊所定点条件:经营面积不少于200平方米, 5名以上执业地点在本医疗机构的执业医师(执业助理医师、多点执业医师)。1名持有市人力社保部门认可的初级以上计算机操作资格证书计算机操作员。

  (八)门诊定点的社区卫生服务机构,必须为社区卫生服务中心及中心一体化管理的公立社区卫生服务站(村卫生室)。

  (九)对内服务的企事业单位医疗机构,可申请门诊定点。

  (十)民营医院及综合门诊部基本药物备药率在20%以上,营利性医疗机构申请定点须承诺执行物价主管部门医疗服务价格最高限价和医保支付标准价。

  第三章 定点医疗机构的协议管理评估

  第六条 定点医疗机构的协商确定原则:符合金华市区区域卫生规划和医保定点规划;方便参保人员就医并便于管理;兼顾专科与综合、中医与西医,注重发挥基层医疗机构和社区卫生服务机构的作用;促进医疗卫生资源的优化配置,提高医疗卫生资源的利用效率,合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。

  第七条 市社保局遵循公平、公正、公开原则,开展协议管理评估工作。

  (一)成立评估工作小组

  市社保局成立医疗机构协议管理评估工作小组,组长由市社保局负责人担任。工作小组由市人力社保、卫计和财政等行政部门和市、区医保经办机构人员、医疗保险专家、行业协会、参保单位、参保人员组成,其中参保人员可由参保单位推荐或参保人员自荐,经办机构随机选取。

  (二)评估内容

  1.遵守国家和省级医疗服务管理法律法规情况;

  2.医疗机构所在地的医疗资源配置情况;

  3.医疗服务内容与基本医疗保险保障内容适应情况;

  4.质量管理制度建设情况;

  5.医技人员配备和内设机构设置情况;

  6.医疗服务场所和医疗设备配置情况;

  7.药品、耗材进(销、存)管理情况;

  8.信息系统建设情况;

  9.医疗服务价格情况;

  10.其他需要评估的内容。

  (三)医疗机构纳入协议管理的程序

  1.组织申报

  在本办法第四条准入范围并符合第五条准入条件的医疗机构,在工作日期间向市社保局提出申请,并提供申报资料,当月受理家数达5家及以上的,次月组织专家开展评估;少于5家的,经办机构从受理申请到评估结束不超过二个月,特殊情况需延长时限的,应向市人力社保局报备。申报资料应具备的主要内容及装订顺序按以下要求(原件不装订,申报时提供备查):

  (1)金华市区基本医疗保险定点医疗机构申请书;

  (2)《医疗机构执业许可证》原件及复印件;

  (3)医疗业务用房面积证明 (租赁合同、房产证原件及复印件);

  (4)开业并持续经营满6个月以上的承诺书;

  (5)医疗机构全体员工花名册(以申报时的在册人员为准),劳动合同书(聘用合同);

  (6)专业技术人员职称及学历证明、其他人员职业资格原件及复印件证明;

  (7)医疗设备情况及大型医疗仪器设备配置清单(包括购置时间、购置价格、数量);

  (8)药品购销清册、药品经营品种清单、医保药品清单、基本药物药品清单(以申报当月药品库存为准);

  (9)近1年内,未受过卫计、市场监督(药品监督、工商)、物价等政府有关部门的行政处罚,无不良投诉,无医疗责任事故及近2年内无非法行医、非法医疗广告、诊室外包等不规范经营行为的承诺书;

  (10)内部管理制度、财务管理制度、信息管理制度建设及执行情况;

  (11)医保服务承诺书。

  2.受理申请及初审

  市社保局通过人力社保阳光政务网站或其他渠道受理医疗机构自愿提出纳入协议管理的申请,对照公布条件对申报的医疗机构提供的材料进行初审和筛选,对提交的资料不全或不符合条件的及时告知相关医疗机构。

  3.现场审核

  市社保局组织两名以上工作人员(人力社保、卫计、经办机构等)对符合条件的医疗机构进行现场查访,对申报的医疗机构的基本条件及申报资料真实性进行核实,并出具现场审核意见。

  4.组织评估

  市社保局将申报的医疗机构执业时间、服务范围、服务规模、服务质量、服务特色、医疗收费以及附近参保人群数量及已纳入协议管理的医药机构分布、业务量等方面资料递交医保协议管理评估工作小组,由评估小组根据评估规则,依据申报资料、现场查访情况、申报单位资质、服务承诺等进行评估。评估工作由纪检部门负责监督。

  5.综合评价

  市社保局对评估工作小组评估合格的医疗机构,进行综合评定,形成拟纳入协议管理的医疗机构名单,并报市人力社保局备案。

  6.结果公示

  市社保局对拟纳入协议管理的医疗机构名单在人力社保阳光政务网站上公示5天。公示期满无异议的,发文公布拟纳入协议管理的医疗机构名单。

  7.平等协商

  市社保局根据公示结果,统筹考虑医疗服务资源配置、服务能力和特色、医疗保险基金的支撑能力和信息系统建设以及参保人员意向等因素,与医药机构平等沟通、协商谈判。选择与服务质量好、价格合理、管理规范的医疗机构签订医疗服务协议。

  8.签约前确认

  市社保局验收确认拟纳入协议管理的医疗机构以下工作完成情况:

  (1)拟纳入协议管理的医疗机构相关人员已熟悉医疗保险相关政策法规知识和医保相关规定,必要时可组织进行医保知识测试。

  (2)拟纳入协议管理的医疗机构已配备适应医保结算、监管、服务等要求的医院信息系统,并做好与医保系统的联调测试。

  9.协议签订

  市社保局与通过确认的拟纳入协议管理的医疗机构签订医保定点服务协议,按照市社保局统一格式制作“基本医疗保险定点医疗机构标牌”,并向社会公布。因医疗机构原因3个月内未能签订医疗服务协议的视作自动放弃。

  10.基层卫生服务机构、国家或省、市重点项目及政府扶持

  设置的医疗机构,不受开业时间和评估时间限制,按“一事一办”原则及时评估办理。

  第四章 定点医疗机构的管理

  第八条 定点医疗机构实行协议管理。由市社保局与定点医疗机构签定包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用审核与控制及违规责任等内容的协议,明确双方的责任、权利和义务。

  第九条 任何一方违反协议,另一方均有权解除协议。定点医疗机构有下列情形之一的,市社保局应与其解除协议。

  (一)因医疗卫生、药品、物价、医疗广告等方面发生严重违法违规问题受到有关行政部门处罚的;

  (二)发生非法行医、非法医疗广告、诊室外包等不规范经营行为的;

  (三)变更名称、执业地点、类别及业务范围,且出现与申报范围不符或服务能力及条件降低情况的;

  (四)社区卫生服务机构退出社区卫生服务体系的;

  (五)连续两年考核不合格的;

  (六)用虚假申报材料取得签约的;

  (七)其他按协议约定应解除协议的情形。

  第十条 因提供虚假申报材料未通过评估的医疗机构以及由市社保局按第九条解除协议的医疗机构在12个月内不得重新申请定点。

  第十一条 定点医疗机构应制定执行基本医疗保险政策规定的管理措施,规范和督促医务人员做好定点医疗服务工作,认真做好基本医疗保险服务管理工作。

  第十二条 定点医疗机构应严格执行国家、省和市关于医疗保险用药范围、医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准等方面规定。定点医疗机构应允许参保人员持门诊外配处方到定点零售药店配药,并加盖定点医疗机构外配处方专用章。

  第十三条 定点医疗机构应严格执行基本医疗保险的各项管理办法,在参保人挂号、就诊、住院、结算医疗费用时核验社会保障卡,确保就医参保人员身份与出示的社会保障卡和身份证相符合。

  第十四条 定点医疗机构要坚持“首诊”负责制,根据市区分级诊疗政策规定,确需转院的,按规定办理审批手续。

  第十五条 定点医疗机构向参保人员提供基本医疗保险范围不予支付或支付部分费用的服务项目、药品,要书面告知参保人员或其家属。

  第十六条 定点医疗机构经卫生行政部门批准变更名称、法人、执业地点、类别及业务范围时,应在批准变更的15日内向市社保局办理变更手续。住院床位数发生变化的,按上述规定备案。

  第十七条 市社保局要加强对定点医疗机构参保人员医疗费用的检查和审核。定点医疗机构必须提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。

  第十八条 市社保局对定点医疗机构实行定期和不定期的检查制度,接受用人单位和参保人员对定点医疗机构的举报和投诉,处理定点医疗机构及工作人员的基本医疗保险违规行为。

  第十九条 市人力社保局会同有关部门对协议履行双方实行年度考核,具体考核办法由市人力社保局制订。

  第五章 附 则

  第二十条 本办法自发布之日起施行,原有规定与本办法不一致的,以本办法为准。